劳动争议仲裁委员会

授  权  委  托  书

              劳动争议仲裁委员会：

    你委受理                 与我（单位）的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：

    （1）姓名：                性别：           民族：

         出生年月：            工作单位：

         职务：                电话：

     与委托人关系：

    （2）姓名：                性别：           民族：

         出生年月：            工作单位：

         职务：                电话：

     与委托人关系：

     委托事项和权限如下：

                                  委 托 人：          （签章）

                                  受委托人：          （签章）

 二○    年     月     日

附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。

      2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。