江苏天倪律师事务所蚂蚁刑辩团队 李良

二零一一年十二月二十八日，福建省长乐市医院，产妇陈某在剖宫产术后出现大出血。值班医生李建雪接到护士呼叫后赶至病房，实施了按摩子宫、使用缩宫素等抢救措施。但陈某的病情持续恶化，最终因产后大出血并发羊水栓塞死亡。李建雪被以医疗事故罪追诉，经历了长达八年的刑事诉讼----从侦查、起诉、一审到终审----最终，福州市中级人民法院在二零二零年六月十一日宣判：李建雪无罪。

距离长乐市约九百公里的宿州市，二零一四年五月十六日，妇产科医生陶某某安排护士梁某某为患者杨某某静脉推注丙泊酚，用于人流手术的麻醉。梁某某只是一名普通护士，没有麻醉资质。推注后，杨某某昏迷，经抢救无效死亡。法医鉴定结论为"丙泊酚导致的呼吸抑制"。梁某某被以非法行医罪一审判处有期徒刑十年，二审改判医疗事故罪----有期徒刑两年。

两条人命，两个医生（护士），两种截然不同的结局----一个无罪，一个入刑。这两起案件之间的张力，恰恰勾勒出了医疗事故罪最核心的辩护问题：在什么情况下，一个失败的医疗行为可以被定性为"犯罪"，而不只是"事故"或"过失"？

作为刑事辩护律师，我在办理医疗事故罪案件时，最深切的感受是：这是一个"技术上最复杂、法律上最简单、道德上最纠结"的罪名。说它技术上最复杂----因为每一个案子都涉及艰深的医学专业知识，需要依赖鉴定意见来重构事发时的诊疗过程。说它法律上最简单----因为刑法第三百三十五条的罪状只有短短几十个字："医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。"说它道德上最纠结----因为每一个败诉的案子背后，都有一个失去亲人的家庭，都有一份"如果当时......"的假设。

一、刑法第三百三十五条一字千金----"严重不符合"才是关键

医疗事故罪的罪状中，最容易被忽略但恰恰是最关键的两个字是----"严重"。

"严重不负责任"不是"不负责任"，也不是"一般的不负责任"。立法者用"严重"二字设置了一个实质性的入罪门槛，其目的就是要将"医疗过错"与"医疗犯罪"区分开----前者是民事侵权或行政违规，后者才是刑事犯罪。

最高人民法院和最高人民检察院在《关于办理医疗事故刑事案件具体应用法律若干问题的解释》中将"严重不负责任"细化为若干种情形，包括：擅离职守、无正当理由拒绝对危急重症患者进行必要救治、未经批准擅自开展试验性医疗、严重违反查对复核制度、使用未经批准使用的药品或医疗器械等。这些情形有一个共同特征----不是一般的诊疗失误或判断偏差，而是对基本医疗规范的"严重偏离"。

在李建雪案中，福州市中级人民法院在终审判决中明确指出，李建雪在产妇出现大出血后的处置行为"没有严重违反诊疗护理规范、常规"----虽然她对产妇病情的判断存在不足----但这种不足尚未达到"严重不负责任"的程度。这个裁判逻辑直接影响了案件的无罪结果。

而梁某某案中，一个没有麻醉资质的护士为患者静脉推注丙泊酚----这已经不仅仅是诊疗规范的"不足"，而是对执业范围"根本性的违反"。二审法院虽然将罪名从"非法行医罪"改为"医疗事故罪"----减轻了刑期----但并未动摇"严重不负责任"的认定。

这两个案例放在一起，揭示了一个关键事实：刑辩律师的核心任务之一，就是为"严重不负责任"建立一条"可量化"的辩护标准----将抽象的"严重"转化为具体的"未严重违反某一条（某一款）具体的诊疗规范"。

二、因果关系的证明----医疗事故罪最难跨越的"尸体解剖"鸿沟

在民事医疗损害责任纠纷中，因果关系的证明标准是"盖然性优势"----即"可能性大于不可能性"。但在刑事医疗事故罪中，因果关系的证明标准是"排除合理怀疑"----这个差别，是所有医疗事故罪辩护中最重要的武器。

"患者的死亡究竟是不幸的并发症，还是医生的严重过失导致的？"

这个问题在产科领域尤其突出，因为羊水栓塞、产后大出血等并发症本身就具有极高的死亡率----即使在最好的医疗条件下也可能发生。如果无法排除"即使医生采取了完全正确的处置，患者仍可能死亡"的合理怀疑----那么因果关系就不能成立。

回到李建雪案。产妇陈某的直接死因是"产后大出血并发羊水栓塞"----这是一个国内外公认的产科"杀手"----即使诊断及时、处理得当，仍有相当比例的患者难以挽回生命。二审法院认定"李建雪的处置行为与患者死亡之间没有刑法意义上的因果关系"----这个判断正是建立在"并发症本身的不可预测性和高致命性"之上的。

辩护律师在因果关系问题上的工作方向有两个：第一，是"正向审查"----根据鉴定意见和病历，分析行为人的每一项具体处置是否存在违规之处----如果不存在，因果关系自然不成立。第二，是"反向论证"----即使行为人存在某项处置上的不足----也需要证明这项不足与死亡结果之间存在"必要的"因果关联----如果存在多项可能的致死因素----而行为人的不足仅是其中之一----就无法"排除合理怀疑"地证明因果关系。

三、鉴定意见----"医学黑箱"中的辩护解码

医疗事故罪的证据体系高度依赖鉴定意见。病历、鉴定报告、专家意见----这些文件构成了裁判者了解案件事实的几乎全部信息来源。但鉴定意见本身不是"客观真理"----它是鉴定人基于有限的病历资料和自身的专业经验作出的主观判断----其科学性、完整性和准确性完全可以受到挑战。

我在实务中发现的常见鉴定问题包括：

病历记载的不完整性。 医疗事故罪案件的病历，通常是在患者出现不良后果后才被医院"整理"而出的----原始记录可能不完整、不规范----甚至可能经过了事后补充或修改。辩护律师应当将病历的形成时间、记录方式、修改痕迹作为重点审查对象。如果病历本身的可靠性存疑----那么基于这份病历作出的鉴定意见就不具有证明力。

鉴定人的利益冲突。 医疗事故技术鉴定通常由医学会组织----鉴定人本身是医务人员----与被告人是"同行"。这种"同行评议"机制，在某些情况下可能导致"同行相护"或"同行相轻"的偏差----前者可能使鉴定结论过于宽松----后者则可能使鉴定结论过于严苛。辩护律师应当审查鉴定人与被告人之间是否存在利益关系----如果存在，就应当申请重新鉴定或排除该鉴定意见。

鉴定范围的局限性。 医学会的鉴定通常只能判断"医疗行为是否符合诊疗规范"----这种判断本身不足以直接推导出"是否构成刑事犯罪"。因为"符合诊疗规范"是一个程度问题----鉴定意见只能说"存在不足""不规范""有缺陷"----但不能说"构成严重不负责任"。"严重"的判断是法律评价而非医学评价----最终应由法院而非鉴定人决定。

四、医疗事故罪与非法行医罪----最常发生的罪名漂移

梁某某案中最具戏剧性的法律变化就是罪名的"漂移"----一审以非法行医罪判处有期徒刑十年----二审改判医疗事故罪从十年降至两年。

这两个罪名的核心区别在于：非法行医罪的主体是"未取得医生执业资格的人"----即"无证行医"----量刑为三年以上十年以下，造成就诊人死亡的处十年以上有期徒刑乃至无期徒刑。而医疗事故罪的主体是"医务人员"----即"有证行医"但存在严重不负责任的行为----量刑为三年以下有期徒刑或者拘役。

梁某某是一名护士----有护士执业资格----但她的行为（推注丙泊酚）超出了护士的执业范围。一审法院认为，超出执业范围从事医疗行为等同于"未取得医生执业资格"----故定为非法行医罪。二审法院则认为，梁某某具有护士执业资格----其行为是在医生安排下实施的职务行为----虽然超出了护士的执业范围----但不应等同于"未取得医生执业资格的人"----故改判为医疗事故罪。

这个罪名之争在辩护中具有重大意义：十年与两年的巨大落差，验证了罪名界定的精确性在量刑上的极端重要性。辩护律师在处理涉及执业范围边界的医疗案件时，应当仔细审查：行为人的行为是否完全脱离了其执业资格的框架----还是在其执业资格的框架内以违规的方式超越了执业范围？这是非法行医罪与医疗事故罪之间的分界线。

五、认罪认罚----医生坐在被告人席位上的尊严困境

医疗事故罪的被告人有一个共同特征：他们都是受过专业训练的医务人员----在事发之前，他们的人生轨迹与"犯罪"毫无交集。当他们坐在被告人席位上的时候，一个特殊的"尊严困境"就出现了：认罪认罚意味着承认自己是"罪犯"----这对于一个以救死扶伤为职业信念的人来说，是一次根本性的身份否定。

这也是为什么在医疗事故罪案件中，被告人选择全面认罪认罚的比例远低于其他类型的刑事案件。许多医生宁可经历漫长的审判----甚至冒着被判实刑的风险----也要在法庭上证明自己的行为没有达到"犯罪"的程度。

辩护律师在这种案件中需要做的，不仅仅是评估认罪认罚的法律利益，还要理解当事人深层的心理需求----帮助其找到一条既能在法律上最大化利益、又能在心理上维护尊严的路径。这条路径可能是：承认诊疗行为存在不足----但不承认构成"严重不负责任"----在这个基础上与检察机关进行量刑协商。

六、"团队医疗"时代的个人责任----主刀、麻醉、护士谁该入罪

现代医疗早已不再是"一个医生一个病人"的简单模式，而是麻醉医生、主刀医生、护士、检验人员等多岗位协作的"团队医疗"。当一个不良结果发生时，"团队"中的哪个人应该承担刑事责任？

这在梁某某案中表现得非常明显。医生陶某某安排护士梁某某推注丙泊酚----陶某某是决策者----梁某某是执行者。但法院最终追究的是梁某某的刑事责任----她作为执行者明知自己不具备麻醉资质却仍然实施了麻醉操作----具有主观过错。陶某某的安排同样存在过错----但为什么没有被追诉？

辩护律师在"团队医疗"案件中应当将"团队结构"作为辩护的重要维度。如果不良结果是由团队中多人的过错共同导致的----而被告人仅是其中之一----那么其个人责任就应当按照其在团队中的角色、职责和过错程度来进行分配。"谁的责任谁担"----而不是"谁在台前就谁背锅"。

七、医务人员的最后一条防线----自首与"诊疗行为的持续性"

医疗事故罪中的自首认定有一个特殊性：患者在不良结果出现后，医务人员通常不会立即意识到自己可能面临刑事追诉----他们会继续参与抢救、填写病历、参加院内讨论----这些行为能否被视为"抢救病人"，而非"毁灭证据"？

这涉及一个重要的辩护方向：将医务人员在不良结果出现后的持续诊疗行为，与"积极抢救、弥补损失"的从宽情节联系起来。如果医务人员在发现自己可能有过错后，主动向医院或卫生行政部门报告----这种行为可以认定为"自动投案"。如果他没有逃跑、没有隐瞒、积极配合调查----这些都可以在量刑上体现从宽。

在梁某某案中，梁某某在取保候审期间潜逃----这正是法院拒绝适用缓刑的主要原因。这个反面教训对所有涉医疗事故罪的医务人员都是一种警示：逃跑只会让情况变得更糟----而不是更好。

八、民事赔偿与刑事量刑的交叉效应

医疗事故罪的案件中，民事赔偿往往是刑事量刑中的一个重要考量因素。医院通常会先行对患者家属进行赔偿----然后在民事赔偿后，医院或司法机关再启动对医务人员的刑事追诉。

这种"先赔后刑"的模式，在辩护中可以产生两个方面的效果：从积极的角度看----医院已赔偿----患者的损失已经得到了填平----被告人再被处以重刑的社会必要性降低。但从消极的角度看----医院赔偿本身就是一种"认错"----可能被控方用来论证"医疗行为确实存在过错"。

辩护律师需要做的是：将民事赔偿与刑事归责"解耦"----医院的赔偿行为是基于民事法律关系的责任分配----不能等同于刑事意义上的"认罪"。民事赔偿说明医院承担了民事上的替代责任----并不能推定医务人员必然构成医疗事故罪。

九、程序性辩护----医疗事故罪特有的"三重前置程序"

医疗事故罪的追诉有一个不同于其他刑事案件的显著特征：它通常需要经历"医疗事故技术鉴定→卫生行政处罚→刑事立案"三重前置程序。这三个环节中的每一个，都隐藏着辩护的机会。

第一重：医疗事故技术鉴定。 根据《医疗事故处理条例》，医疗事故技术鉴定由医学会组织。如果鉴定结论是"不构成医疗事故"----从法律逻辑上说----"医疗事故"都不构成----就更谈不上"医疗事故罪"。辩护律师应当在鉴定环节就积极介入----提交有利于当事人的病历资料、医学文献、专家辅助人意见----确保鉴定结论建立在全面、客观的信息基础上。

第二重：卫生行政处罚。 卫生行政部门在收到鉴定结论后，会作出是否构成医疗事故的行政认定。如果卫生行政部门认定不构成医疗事故，检察机关仍可以独立启动刑事追诉----行政认定对刑事程序没有约束力----但行政部门的否定性认定可以作为辩护的有力支撑。

第三重：刑事立案。 即使前两重程序都得出了不利结论，刑事追诉仍然需要满足独立的证明标准。辩护律师可以在刑事立案阶段提出----虽然医疗行为存在不足----但尚未达到"严重不负责任"的程度----要求公安机关不立案或检察机关不起诉。

十、"诊疗规范"的动态性----医学进步与刑法评价的时间差

医疗事故罪中的"严重不负责任"，是以"诊疗规范"和"常规"为参照标准来判断的。但这里存在一个隐含的时间差问题：医学在不断发展----今天的"规范"在昨天可能只是"探索"----昨天的"常规"在今天可能已经被淘汰。

如果一起医疗事故罪的追诉发生在诊疗行为实施后数年----裁判者应当以行为实施时的诊疗规范为评价标准----还是以审判时的诊疗规范为标准？从"法不溯及既往"的原则出发----应当适用行为时的标准。但从被害人的角度----如果行为时的"常规"在今天看来已经是明显的过失----裁判者是否会在潜意识中受到后见之明的影响？

辩护律师应当将"诊疗规范的历史性"作为辩护的一个理论维度----提醒法庭：不能用今天的医学水准来苛责昨天的医生----尤其是在医学快速发展的领域（如肿瘤治疗、微创手术、基因检测等）。

十一、判决后----职业资格的"第二次处罚"

对于被定罪的医务人员而言，刑事处罚只是"第一刀"----吊销执业资格、终身禁业才是"第二刀"----而后者往往比前者更加致命。一名外科医生----如果被判处一年有期徒刑缓期执行----尚可在刑罚结束后重返社会----但如果被吊销执业资格----就永远失去了拿起手术刀的权利。

这种"刑罚+执业资格双重重罚"的实际效果----远远超过了刑法第三百三十五条"三年以下有期徒刑或者拘役"的字面含义。辩护律师在量刑辩护中应当充分阐述：刑事定罪对于一名医务人员而言----已经附带了极为沉重的职业后果----法庭在确定刑期时----应当将这种"已经承受的惩罚"作为酌定从轻情节予以考量。

十二、"专家辅助人"----破解鉴定意见垄断的利器

刑事诉讼法第一百九十七条规定了"有专门知识的人出庭"制度----俗称"专家辅助人"。在医疗事故罪案件中，这项制度具有特殊的重要性。

医学会出具的鉴定意见在实务中几乎具有"准司法"的效力----法院很少推翻医学会的鉴定结论。这意味着----如果医学会的鉴定意见对被告人不利----被告人的处境将非常被动。挽救这种局面的最有效手段，就是聘请具有同等或更高资质的医学专家作为"专家辅助人"出庭----对鉴定意见的科学性、完整性、客观性提出质疑。

专家辅助人可以做的事情包括：指出鉴定意见中被忽略的关键病历信息、质疑鉴定人所依据的医学文献已经过时或不适用、提出与鉴定意见不同的专业判断、帮助法庭理解复杂医学概念和术语。

我曾在多起医疗事故罪案件中聘请三甲医院的资深专家作为专家辅助人出庭----其效果往往超出预期----因为法庭对"同行评议"的机制天然地具有信任感----当另一位医学权威对鉴定意见提出质疑时----法庭不得不重新审视原有的判断。

聘请专家辅助人的策略要点：第一，选择在相关领域具有公认权威的专家----最好是有学术头衔、科研发表或临床指南编写经验的；第二，充分准备----与专家进行多轮沟通----确保专家全面了解案情----并能够用通俗易懂的语言向法庭解释专业问题；第三，将专家意见以书面形式提交法庭----同时申请专家出庭----以增强其说服力。

十三、医疗事故罪的域外比较----刑事追诉的"谦抑"共识

在全球范围内，对医疗过失行为的刑事追诉始终是一个高度审慎的领域。日本对医疗事故的刑事追诉门槛极高----通常只有在医务人员存在明显"重大过失"（如手术部位错误、注射药物错误导致死亡）时才会启动刑事程序。德国的做法更为保守----医疗过失主要以民事赔偿和职业惩戒为主----刑事追诉仅限于"故意伤害"或"故意杀人"等极端情形。英美法系国家则大多依赖侵权法和职业监管体系来处理医疗过失----"医疗事故罪"作为一个独立的刑法罪名在普通法系中几乎没有对应物。

这不是说中国的刑法第三百三十五条"太严"----而是说，在对医疗行为进行刑事评价时，应当借鉴国际通行的"谦抑"理念----即刑事追诉应当是最后的手段----而不应当是第一选择。辩护律师可以在代理意见中引用域外实践----不是为了主张"外国法优于中国法"----而是为了说明：在对医疗行为进行刑事追诉时保持审慎----不是中国的"特例"----而是现代法治国家的"共识"。

十四、辩护策略速查----医疗事故罪的五个关键问题

在实务中，面对一起医疗事故罪案件，辩护律师应当依次回答以下五个问题：

第一问：行为人是否是"医务人员"？ 如果行为人不具备医务人员资格----应考虑非法行医罪的定性----但如梁某某案所示----具有部分执业资格（如护士）但超出执业范围----不应简单地认定为非法行医。

第二问：是否存在"严重不负责任"？ 这是本罪最核心、最具辩护空间的要件。审查是否有具体的诊疗规范被违反----违反的程度是"轻微""一般"还是"严重"----结合司法解释中的具体情形逐项排查。

第三问：死亡或重伤结果是否与行为人的过失存在刑法意义上的因果关系？ 排除其他可能的致死因素----审查是否存在"即使采取了正确措施结果也不可避免"的合理怀疑。

第四问：鉴定意见是否可靠？ 审查鉴定的程序合法性、鉴定人的中立性、鉴定依据的完整性。必要时应申请重新鉴定或聘请专家辅助人。

第五问：是否存在法定或酌定的从宽情节？ 自首、坦白、认罪认罚、积极赔偿、取得谅解、一贯表现良好、职业后果的叠加效应----每一项都能在量刑中产生积极作用。

这五个问题构成了医疗事故罪辩护的基本框架。把每一个问题都回答清楚了----辩护策略自然就清晰了。

这是一篇极难写的辩护文章----因为医疗事故罪的每一个案例，都不是用白纸黑字写成的，而是用鲜血和生命写成的。在每一个死亡患者的背后，都有一个永远无法弥合的家庭创痛。而每一个被追诉的医务人员背后，也有一个被彻底摧毁的职业人生。

理解这一点，不是为了"同情犯罪"，而是为了在刑事追诉中保持必要的审慎。刑罚从来不是对悲剧的"弥补"----它是一种对可谴责行为的"回应"。只有当医务人员的过错达到了"严重不负责任"的程度----并且这种过错与死亡结果之间存在排除合理怀疑的因果关系时----刑罚才应当介入。

在护士梁某某和李建雪之间的那个分界点上，刑辩律师做的就是这样一件事：不让任何一个确实"严重不负责任"的人逃脱法律的制裁----但也不让任何一个只是"尽了力但没能挽回生命"的人，被钉上"罪犯"的标签。

因为说到底----医疗事故罪所保护的，不只是患者的生命权----也包括所有认真对待这份职业的医务人员，在没有严重过错的情况下，不被刑罚所摧毁的权利。

本文参考案例及资料：

1. 李建雪医疗事故案----福建省福州市中级人民法院（2020）闽01刑终XX号，终审判决无罪。该案经历八年诉讼，是医疗事故罪领域最具影响力的无罪判决之一，确立了"严重不负责任"和"因果关系"两个要件的严格证明标准。

2. 梁某某医疗事故案----安徽省宿州市某医院护士梁某某在无麻醉资质情况下为患者推注丙泊酚致人死亡，一审以非法行医罪判处有期徒刑十年，二审改判医疗事故罪判处有期徒刑二年。该案揭示了非法行医罪与医疗事故罪的罪名界分。

3. 《中华人民共和国刑法》（2020年修正）第三百三十五条（医疗事故罪）和第三百三十六条（非法行医罪）。

4. 最高人民法院、最高人民检察院《关于办理医疗事故刑事案件具体应用法律若干问题的解释》----涉及"严重不负责任"的具体认定标准。

5. 《医疗事故处理条例》（国务院令第351号）----涉及医疗事故的鉴定程序和分级标准。

李良律师简介

李良律师，男，1973年生人，祖籍山东济宁，2006年8月开始执业，现执业于江苏天倪律师事务所，律所合伙人，蚂蚁刑辩团队成员，天倪刑辩委员会副主任，南京市优秀刑事律师，司法部法律援助中心死刑复核法律援助律师，江苏省法律援助中心办案律师，南京市律师协会刑法委员会委员，南京市律师协会申请律师执业实习人员面试考核考官，南京电视台《律师直播室》特邀嘉宾，天倪律师事务所优秀律师，荣获国家无偿献血金奖。2016年9月获江苏省青年律师职业技能比赛辩护词写作第二名、江苏省法律职业共同体职业技能比赛辩护词写作优秀奖，2020年12月三个案例入选《江苏省刑事典型案例汇编》，2022年11月获南京市律师协会《金陵律师无罪辩护案例精选》一等奖，2023年7月被评为2020-2022年度南京市优秀刑事律师，2025年1月荣获江苏天倪律师事务所优秀律师，2025年4月荣获南京市检察官律师模拟庭审大赛三等奖，2025年5月荣获江苏省首届检察官律师模拟庭审大赛最佳辩护团队奖，2026年1月再次荣获江苏天倪律师事务所优秀律师。主要擅长领域：刑事辩护、合同纠纷、公司纠纷、建设工程纠纷、商事仲裁等。

（李良律师手机号、微信号13805149566）